关于进一步完善我省大病保险制度的通知
各市人民政府，各县（市、区）人民政府：
为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，健全我省大病保险制度，提高参保人员重特大疾病医疗保障水平，经省政府同意，现就进一步完善我省大病保险制度通知如下：
一、调整大病保险合规费用范围
提高大病保险资金使用效益，继续保留我省大病保险原有药品，适当增加群众急需的特殊疗效药品，通过谈判将治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病特殊疗效药品纳入大病保险保障范围，由省医疗保障局会同有关部门组织专家评审确定具体药品品种，与药品供应商进行价格谈判、签订协议。上述药品继续实行定点医疗机构和定点零售药店双渠道供药和管理，不纳入定点医疗机构药占比考核范围。
各市可根据职工大病保险资金支撑能力，将参保职工政策范围内住院个人负担费用（含职工大额医疗费用补助最高支付限额以上的符合医保规定的费用，下同）合理纳入职工大病保险支付范围。
二、完善医保支付政策
根据大病保险药品价格、用量和基金使用情况制定大病保险资金支付政策。对我省大病保险原有特殊疗效药品支付政策调整为，起付标准2万元，起付标准以上的部分支付80%，一个医疗年度内每人最高支付40万元。对治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病必需的特殊疗效药品费用制定单独的支付政策，单独列支费用，起付标准为2万元，2万元-40万元以下的部分支付80%，40万元（含）以上的部分支付85%，一个医疗年度内每人最高支付90万元。纳入职工大病保险的政策范围内住院个人负担费用，按统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的30%左右确定起付线，并由各市确定支付比例和最高支付限额。
三、改革承办招标方式
自2021年起，不再对职工、居民大病保险承办商业保险机构资格进行全省统一招标，由各市按照法律法规，依程序组织招标，选定承办商业保险机构。各市要充分考虑服务的延续性、稳定性、专业性，原则上，职工、居民大病保险可以两个险种合并招标1家商业保险机构，也可以分险种分别各招标1家商业保险机构承办。各市职工、居民大病保险承办商业保险机构最多不超过现有承办家数，招标服务期限为3年。各市要严格依法合规组织招标，于2020年12月底前完成招标选定工作，要切实做好承办对接和风险防范等工作，确保参保群众待遇保障和经办服务无缝衔接。各统筹地区组织开展招标前，要充分评估论证，基于基本医保历史经验数据开展方案测算，科学确定招标需求和办法。各统筹地区要按照有关规定，在做好往年大病保险资金清算基础上开展承办招标工作。省直职工大病保险承办招标工作由省医疗保险事业中心参照上述政策规定进行。
四、建立盈亏动态调节机制
大病保险资金收支以设区的市为单位进行核算。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构承办大病保险的成本和盈利，不得超过承办市当年筹集大病保险资金总额的2%；当年大病保险资金结余超过2%以上的部分，用于冲抵上年度大病保险资金超支4%以上部分或结转下年度大病保险资金。大病保险资金当年超支在4%（含）以内的部分，由商业保险机构自行承担；当年超支在4%以上的部分，通过下年度调整政策适当解决。各市要在大病保险承办合同中载明盈亏比例和承担办法，经考核评估后确认商业保险机构盈余、亏损，每年要对上一年度大病保险资金进行清算。
五、健全第三方评估机制
各市医疗保障部门要加强对大病保险承办工作的协调指导和监督管理。强化合同管理，由医疗保障部门与商业保险机构签定大病保险承办合同，明确合同双方权责义务。医保经办机构要按照合同约定,及时拨付大病保险资金，实现信息系统对接和相关数据及时交换，理顺资金支付和结算流程。商业保险机构要健全内控制度，自觉接受各级医疗保障部门的监督管理，建立协作机制，提升经办服务水平，按照规定及时支付大病保险待遇，加大医疗费用审核力度，严防不合理支出和违规支出。
省医疗保障局建立大病保险第三方评估机制，通过政府购买服务方式，委托具有相应资质和能力的第三方机构，每年对各市大病保险运行及承办机构管理服务情况进行评估，对违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，责令相关市按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。评估所需经费列入年度预算。
六、加强医疗费用管控
医疗保障部门要将大病保险费用纳入定点医疗机构总额预算管理，完善大病保险特殊疗效药品管理服务措施，加快推进医保智能监控信息系统应用，强化对医疗服务行为的监管。财政部门要加强大病保险资金监督，制定大病保险资金财务列支和会计核算办法。卫生健康部门要加大对医疗服务行为的监督力度，严格控制大处方和过度医疗，防止医疗费用不合理增长，支持大病保险药品在医疗机构采购使用。银行保险监管部门要加强对商业保险机构的行业监督管理，严格成本核算，规范运行和管理服务，降低大病保险运营成本。
本《通知》自2021年1月1日起施行。我省原有政策内容与本《通知》规定不一致的，按照本《通知》规定执行。
《关于进一步完善大病保险制度的通知》政策解读
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，健全我省大病保险制度，提高参保群众重特大疾病医疗保障水平，经省政府同意，省医疗保障局会同有关部门印发了《关于进一步完善我省大病保险制度的通知》。《通知》从调整大病保险合规医疗费用范围、完善支付政策、健全运行机制三个方面完善了我省大病保险制度。
（一）调整合规费用范围。政策调整后，大病保险合规费用包括：我省大病保险原有4个特殊疗效药品，通过谈判纳入大病保险支付范围的戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病特殊疗效药品，参保职工政策范围内住院个人自付（含职工大额医疗费用补助最高支付限额以上的符合医保规定的费用）达到一定额度以上的费用。
（二）完善大病保险支付政策。提高原有4种谈判药报销水平，起付标准2万元，起付标准以上的部分，报销比例提高到80%，封顶线提高到40万元。对纳入支付范围的戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病特殊疗效药品，起付标准为2万元，2万元-40万元以下的部分报销80%，40万元（含）以上的部分报销85%，最高支付限额90万元。对纳入职工大病保险的政策范围内住院个人负担费用，按统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的30%左右确定起付线，各市确定报销比例和最高支付限额。
（三）调整承办招标方式。自2021年起，我省大病保险承办招标由全省统一招资格标，调整为由各市直接招承办标。原则上，职工、居民大病保险可以两个险种合并招标1家商保机构，也可以分险种分别各招标1家商保机构承办，最多不超过现有承办家数，招标服务期限为3年。
（四）完善盈亏动态调节机制。以市为单位核算盈利率，各市在组织考核评估后确认商保机构盈余、亏损，一年一清算。商保机构的成本和盈利，不得超过承办市当年筹集大病保险资金总额的2%；当年大病保险资金结余超过2%以上的部分，用于冲抵上年度大病保险资金超支4%以上部分或结转下年度大病保险资金。大病保险资金当年超支在4%（含4%）以内的部分，由商业保险机构自行承担；当年超支在4%以上的部分，通过下年度调整政策适当解决。
（五）健全大病保险评估机制。各市完善合同管理，明确合同双方权责义务。商业保险机构健全内控制度，自觉接受医保部门的监督管理。省医保局建立第三方评估机制，委托具有相应资质和能力的第三方机构，每年对各市大病保险运行情况进行评估。
来源：山东省医保局网站
转自：山东省医保局网站
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